Ρήξη Προσθίου Χιαστού Συνδέσμου: Επιδημιολογία, Μηχανισμοί Τραυματισμού, Αντιμετώπιση

Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος (ΠΧΣ) αποτελεί τον κύριο σταθεροποιό της άρθρωσης του γόνατος. Ο ρόλος του είναι να προστατεύει την άρθρωση από την πρόσθια μετατόπιση της κνήμης σε σχέση με τον μηρό, να ελέγχει τις στροφές της άρθρωσης αλλά και τις πλάγιες μετατοπίσεις αυτής (ραιβότητα, βλαισότητα). Η λειτουργία του αυτή προσδίδει σημαντική σταθερότητα στην άρθρωση κατά τις καθημερινές δραστηριότητες, το τρέξιμο, τις αλλαγές κατεύθυνσης και την προσγείωση από άλμα. Χαρακτηριστικό είναι ότι ένας ασθενής με ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου παραπονιέται για αστάθεια της άρθρωσης του αλλά και για επεισόδια όπου το γόνατο του, ολισθαίνει πρόσθια.

Τραυματισμός

Επιδημιολογικά στοιχεία

Η ρήξη του προσθίου χιαστού συνδέσμου αποτελεί τον πιο συχνό τραυματισμό του γόνατος. Συνήθως ο τραυματισμός του συνδέσμου παρατηρείται κατά την διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων λόγω των αυξημένων επιβαρύνσεων που δέχεται η άρθρωση. Τα αθλήματα που παρατηρούνται οι περισσότερες τραυματισμοί είναι το ποδόσφαιρο, το σκι, το μπάσκετ, το βόλεϊ, το αμερικάνικο ποδόσφαιρο καθώς και άλλα αθλήματα με λιγότερη όμως συχνότητα εμφάνισης της ρήξης. Τα άτομα που παθαίνουν ρήξη είναι συνήθως νεαρά, μεταξύ 20-29 ετών, ενώ στις γυναίκες παρατηρούνται τραυματισμοί σε μεγαλύτερη συχνότητα σε σχέση με τους άνδρες.

Μηχανισμοί τραυματισμού

Ο ΠΧΣ μπορεί να τραυματιστεί με πολλούς διαφορετικούς τρόπους. Στην βιβλιογραφία, υπάρχει σχετική ομοφωνία ότι το 70% των τραυματισμών του ΠΧΣ συμβαίνει χωρίς σωματική επαφή. Ενώ το υπόλοιπο 30% προκαλείται με σωματική επαφή.

Συχνοί μηχανισμοί κάκωσης αποτελούν:

• Μια κίνηση συστροφής χωρίς σωματική επαφή με άλλο αθλητή, όπου το πόδι είναι σταθερό και προσκολλημένο στο έδαφος και ο αθλητής προσπαθεί να αλλάξει κατεύθυνση μετά από κάποια επιβράδυνση
   
• Μια θέση υπερέκτασης ή υπερκάμψης της άρθρωσης (Εικ.2) 

• Η προσγείωση από άλμα (Εικ.1)
   
• Χτύπημα από την έξω επιφάνεια του γόνατος και πρόκληση υπερβολικής βλαισότητας

Εικ.1

Εικ.2

Επιλογές θεραπείας

Μετά τη διάγνωση της κάκωσης του ΠΧΣ, υπάρχουν 2 διαφορετικές προσεγγίσεις αντιμετώπισης, οι οποίες εξαρτώνται σε μεγάλο βαθμό από το προφίλ του ασθενή. Αυτές περιλαμβάνουν, τη συντηρητική και τη χειρουργική αντιμετώπιση.

Συντηρητική αντιμετώπιση

 

Η προσέγγιση αυτή περιλαμβάνει την εφαρμογή ενός έντονου προγράμματος αποκατάστασης μετά το πέρας της οξείας φάσης του τραυματισμού, με σκοπό την επανάκτηση της φυσιολογικής λειτουργίας του γόνατος σε όσο το δυνατόν υψηλότερο λειτουργικό επίπεδο. Αυτού του είδους η προσέγγιση είναι αποδεκτή κυρίως σε μη αθλητές, σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, αλλά και σε άτομα που σκοπεύουν να περιορίσουν τις δραστηριότητες αυξημένου ρίσκου για τον ΠΧΣ. Ωστόσο, διάφορες μελέτες πραγματοποιούνται τα τελευταία χρόνια εξετάζοντας την θέση της θεραπευτικής προσέγγισης αυτής και σε αθλητές. Ακόμα πάντως και αν η συντηρητική αποκατάσταση δεν είναι επιτυχής, είναι σημαντική για τον ασθενή, καθώς έρευνες δείχνουν ότι όσο καλύτερη είναι η κατάσταση του άκρου πριν το χειρουργείου, τόσο καλύτερα ανταποκρίνεται αυτό στην μετεγχειρητική αποκατάσταση.

Χειρουργική ανακατασκευή & μετεγχειρητική αποκατάσταση

Πιο επιθετική προσέγγιση αποτελεί η χειρουργική ανάπλαση του ΠΧΣ με επακόλουθη μια μακρόχρονη περίοδο αποκατάστασης. Η επιτυχία αυτής της προσέγγισης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την επιλογή του κατάλληλου ασθενή. Ένας ιδανικός ασθενής είναι ένας νεαρός αθλητής ο οποίος είναι πρόθυμος να καταβάλλει κάθε προσπάθεια ώστε να ολοκληρώσει με επιτυχία το πρόγραμμα αποκατάστασης. Πιο συγκεκριμένα, ενδείξεις για χειρουργείο αποτελούν:

· Το άτομο είναι πολύ αθλητικό
· Το άτομο δεν επιθυμεί να μεταβάλλει τον ενεργητικό τρόπο ζωής του
· Υπάρχει αστάθεια στην άρθρωση κατά την εκτέλεση καθημερινών δραστηριοτήτων
· Υπάρχει τραυματισμός και άλλων δομών
· Υπάρχουν υποτροπιάζοντα επεισόδια οιδήματος
· Η συντηρητική αποκατάσταση δεν έχει αποτέλεσμα
· Πρόληψη εκφυλιστικών μεταβολών

   Η ανακατασκευή του ΠΧΣ πραγματοποιείται με την αντικατάσταση του τραυματισμένου συνδέσμου με κάποιο μόσχευμα. Διάφορα είδη μοσχευμάτων χρησιμοποιούνται και περιλαμβάνουν, 1) μοσχεύματα από τον ίδιο ασθενή, με τα πιο ενδεδειγμένα να αποτελούν ο επιγονατιδικός σύνδεσμος και ο τένοντας των οπισθίων μηριαίων. 2) τεχνητά μοσχεύματα και 3) πτωματικά μοσχεύματα. Η χρήση μοσχευμάτων από τον ίδιο ασθενή φαίνεται από την βιβλιογραφία ότι προσφέρουν τα καλύτερα αποτελέσματα.

Μετά την επιτυχή έκβαση του χειρουργείου ο ασθενής είναι απαραίτητο να λάβει μέρος σε ένα πρόγραμμα αποκατάστασής που θα τον οδηγήσει ομαλά στην επιστροφή στις προ του τραυματισμού δραστηριότητες. Η αποκατάσταση εξελίσσεται σταδιακά και σεβόμενη την επούλωση του μοσχεύματος. Ξεκινώντας αρχικά από τον έλεγχο των συμπτωμάτων όπως ο πόνος και το οίδημα και την επανάκτηση του φυσιολογικού εύρους κίνησης, η αποκατάσταση προχωρά με την ενδυνάμωση του άκρου, την εκπαίδευση του νευρομυικού ελέγχου και την σταδιακή ένταξη στο άθλημα ή τις υπόλοιπες δραστηριότητες, μέσα από ασκήσεις που τις προσομοιάζουν. Η διάρκεια της συνολικής αποκατάστασης του τραυματισμού είναι 6-9 μήνες ανάλογα με την προσαρμογή του ασθενή και την επιτάχυνση του προγράμματος αποκατάστασης. Ο ασθενής είναι έτοιμος να επιστρέψει στο άθλημα του ή σε δραστηριότητες επιβαρυντικές για το γόνατο του, μόνο αφού αξιολογηθεί επιτυχώς σχετικά με την σωστή λειτουργία του κάτω άκρου του.

Η χρήση νάρθηκα αμέσως μετά το χειρουργείο είναι απαραίτητη για την αποφυγή ανεπιθύμητων κινήσεων που μπορεί να φέρουν σε τάση το μόσχευμα

Επίσης σημαντική είναι η εφαρμογή ανάρροπης θέσης και πάγου ανά τακτά χρονικά διαστήματα, για την καταπολέμηση του οιδήματος.

  

Ασκήσεις εύρους τροχιάς κάμψης και έκτασης είναι απαραίτητες στα αρχικά στάδια της αποκατάστασης για την επίτευξη πλήρους εύρους κίνησης πριν την ένταξή στο πρόγραμμα έντονων ασκήσεων ενδυνάμωσης. (Βλ. παρακάτω)

Άσκηση εύρους τροχιάς κάμψης

Άσκηση εύρους τροχιάς έκτασης

 Ενδεικτικές ασκήσεις ενδυνάμωσης και ιδιοδεκτικής προπόνησης. Οι ασκήσεις αυτές πρέπει να πραγματοποιούνται χωρίς αναφερόμενο πόνο και χωρίς την παρουσία οιδήματος.(Βλ. παρακάτω)

 

 Τελικός σταθμός της αποκατάστασης αποτελεί ο έλεγχος της συμμετρίας των κάτω άκρων ώστε ο ασθενής να μπορεί με ασφάλεια να επιστρέψει στις δραστηριότητες του.

Λιβέρης Νίκος & Τσαρμπού Χάρις
Φυσικοθεραπευτές

Πτυχιούχοι ΤΕΙ Πατρών

Ενδεικτική Βιβλιογραφία:

Boden, B. P, Dean, G. S., Feagin, J. A., & Garrett, W. E., 2000, Mechanisms of anterior cruciate ligament injury. Orthopedics, 23:573–578.

Majewski, M., Susanne, H., & Klaus, S. 2006, Epidemiology of athletic knee injuries: A 10-year study. The Knee. 13:184-188.

Prentice, W., E., & Onate, J., A., 2007. "Αποκατάσταση κακώσεων γόνατος" Τεχνικές αποκατάστασης αθλητικών κακώσεων, 4η έκδοση, Επιμέλια-Μετάφραση από τα αγγλικά, Αθανασόπουλος, Κατσουλάκης, Αθήνα: έπιστημονικές εκδόσης Παριζιάνου

Beasley, L. S., Weiland, D. E., Vidal, A. F., Chhabra, A., Herzka, A. S., Feng, M. T., & West, R. V. 2005. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Literature Review of the Anatomy, Biomechanics, Surgical Considerations, and Clinical Outcomes. Operative Techniques in Orthopedics, 15:5-19.

Beynnon, B. D., Johnson, R. J., Abate, L. A., Fleming, B. C., & Nickols, C. E. 2005, Treatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries, Part I. Am. J Sports Med., 33(10):1579-1602

Beynnon, B., Johnson, R., Abate, J., Fleming, B., & Nichols, C. 2005, Treatment of anterior cruciate ligament injuries, Part 2. Am. J. Sports Med., 33:1751–1767

Eitzen, I., Moksnes, H., Snyder-Mackler, L. & Risberg, M. A. 2010, A Progressive 5-Week Exercise Therapy Program Leads to Significant Improvement in Knee Function Early After Anterior Cruciate Ligament Injury. J Orthop. Sports Phys. Ther., 40(11):705–721.

Fitzgerald, G. K., Axe, M. J., Snyder-Mackler, L. 2000, A decision-making scheme for returning patients to highlevel activity with nonoperative treatment after anterior cruciate ligament rupture. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 8:76–82.

Fitzgerald, G. K., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L. 2000, Proposed practice guidelines for nonoperative anterior cruciate ligament rehabilitation of physically active individuals. J Orthop. Sports Phys. Ther., 30:194-203.

Hurd, W. J., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L. 2008, A 10-Year Prospective Trial of a Patient Management Algorithm and Screening Examination for Highly Active Individuals with ACL Injury. Part I: Outcomes. Am. J Sports Med., 36(1):40–47

Romanini, E., D’Angelo, F., De Masi, S., Andriani, E., Magaletti, M., Lacorte, E., Laricchiuta, P., Sagliocca, L., Morciano, C., & Mele, A. 2010, Graft selection in arthroscopic anterior cruciate ligament Reconstruction. J Orthopaed Traumatol, 11:211–219.

van Grinsven, S., van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & van Loon, C. J. M. 2010, Evidence-based rehabilitation following anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc., 18:1128–1144